宁尚龙医生的科普号

患者张女士今年63岁，出现腰痛已经3年，症状逐年加重并出现双膝和双小腿的放射性疼痛，站立行走明显受限，曾于多家医院进行药物、理疗及微创除痛等保守治疗，效果不佳，生活质量受到严重影响。张女士经多方辗转后到我院就医，经脊柱二病区宁尚龙副主任检查后确诊为腰椎管狭窄症合并退变性脊柱侧凸，患者胸腰椎存在明显的旋转侧凸畸形，需要进行手术治疗。单纯进行腰椎管狭窄症减压手术比较简单，但患者合并脊柱侧凸畸形，在减压的同时，还需要对畸形进行矫正，手术难度就比较大了。宁尚龙副主任在北京大学第三医院师从著名脊柱畸形治疗专家陈仲强教授学习3年半，积累了较多脊柱侧弯畸形治疗经验，在脊柱二病区苗军主任主持下，宁尚龙副主任根据Lenke-Silva的6阶梯手术方案并结合该患者具体情况，制定了详细的手术计划。在麻醉科李平主任和徐进博士的积极配合下，为患者成功完成腰椎管狭窄症减压神经根松解和侧弯畸形矫形固定融合手术，患者术后一周顺利出院，出院前影像学复查患者整体平衡恢复，侧弯畸形得到矫正，患者双下肢放射性疼痛和间歇性跛行症状完全消失。脊柱二病区已开展了多例类似患者的治疗。腰椎管狭窄症是老年人常见退变性疾病，单纯进行腰椎的减压固定手术比较简单，但如果患者合并有腰椎退变性侧凸，则手术会变得复杂起来了，要求医生必须掌握很多相关理论知识才能为患者制定一个适合的手术方案。成人退变性脊柱侧弯(adult degenerative scoliosis, ADS)，也称为原发脊柱侧弯(de novo scoliosis)，其定义为骨骼发育成熟的人群中，出现Cobb角>10°的脊柱畸形，此外还经常伴随着冠状面椎体旋转畸形、矢状面前凸或者后凸畸形。成人退变性侧凸主要发生在老年人群中，随着人类平均寿命的增加以及目前我国逐渐步入老龄化社会，退变性侧凸的发生率正逐年上升。由于退变性脊柱侧凸具有不同于特发性脊柱侧凸的特点，且并发症发生率较高，不仅需要医生掌握复杂的侧凸矫形理论，为患者准确制定个性化手术方案，还需要医生熟练掌握术中融合固定及截骨矫形等手术技术，才能使患者获得良好的手术治疗效果和远期随访结果。这些使得许多医生和患者对于手术治疗望而却步，从而错过了退变性侧凸中符合手术指征患者的治疗时机，致使这些老年患者的生活质量显著降低。现在成人退变性脊柱侧凸在全国已经成为治疗和研究的热点，而这方面在我市仍存在明显不足。随着生活质量的提高和平均寿命的延长，腰椎管狭窄症合并成人退变性脊柱侧凸患者的数量会越来越多，而且老年人对自己的生活质量要求也越来越高，这类患者的临床症状、体征、病理形态学因素和病理生理学因素之间存在复杂的关系，这种复杂关系对脊柱外科医生是一种巨大的挑战。脊柱外科医生应该结合患者的不同的临床症状、体征、脊柱失稳失平衡的情况及椎管狭窄症的节段，严格掌握手术适应症、设计个体化治疗方案以满足患者不同的要求。宁尚龙副主任脱产3年于北京大学医学部系统学习了脊柱侧凸矫形理论，对于提高我院脊柱侧凸治疗技术具有很大的帮助，目前脊柱二病区已经于周四学术早会例行开展相关理论学习。

天津医院完成我市首例脊柱肿瘤全脊椎整块切除3D打印人工椎体植入手术天津医院脊柱二病区日前成功完成两例脊柱肿瘤全脊椎整块切除3D打印人工椎体植入手术，填补了该项技术在天津市的空白，同时使天津医院在脊柱肿瘤切除3D打印椎体重建治疗方面已达到了国内外先进水平。第一例患者为胸11椎体骨肉瘤，第二例患者为胸5椎体原始神经外胚叶肿瘤。由于脊柱肿瘤全脊椎整块切除手术难度很高，为两例患者制定了详细的手术计划。经过充分准备，第一例患者由苗军主任和宁尚龙副主任成功完成了胸11全脊椎切除3D打印人工椎体植入术。全脊椎整块切除术是将脊椎节段前后结构一并完整切除的手术，主要用于脊柱肿瘤等手术的治疗，具有肿瘤切除彻底的优点，但对手术野显露、肿瘤切除方式及脊柱稳定性的重建等要求高，手术难度大，目前国内仅有少数几家大医院能完成此类手术。3D打印技术是一种快速成型的增材制造技术，可以根据移植部位进行个体化定制，而且钛合金人工椎体为网状多孔结构，力学性能与骨骼接近，避免了使用传统钛网会下沉和取髂骨植骨所带来的感染、出血等副损伤，减少了患者的痛苦，缩短了手术时间，且与组织相容性好，周围骨组织可以长入人工椎体内部，从而起到支撑融合作用，完好重建脊柱的稳定性，并避免椎体终板塌陷。3D打印技术应用于脊柱肿瘤全脊椎切除重建在本市属首次应用，获得了较好的治疗效果，并填补了我市的技术空白。另据苗军主任介绍3D打印技术已被视为颠覆传统生产的革命性技术，被誉为蒸汽机、电脑、互联网后又一项伟大的发明，3D打印技术的临床转化应用已受到医学界广泛关注，在宁尚龙副主任脱产学习的北京大学第三医院已进入成熟化，目前也被天津医院脊柱病区广泛应用于脊柱肿瘤与脊柱畸形的治疗中。创新永不止步，天津医院脊柱外科将继续在促进科研成果向临床应用转化的道路上积极进取，继往开来砥砺前行，为广大患者造福，共筑健康中国梦。

症状：腰痛，活动时加重，卧床休息后常减轻。一般从下背部向臀部、大腿后方会发生传导性疼痛，在喷嚏和咳嗽等情况下疼痛会加剧早期为痛觉过敏，严重者出现感觉迟钝或麻木。严重的人会出现大、小便障碍。走着走着脚就瘸了：行走时，由于椎管内受阻的椎静脉丛充血，加重了神经根的充血程度和脊髓血管的扩张，同时也加重了对神经根的压迫而引起疼痛导致间歇性跛行。椎间盘突出症患者约 90% 以上有不同程度的功能性脊柱侧凸。基本原则：1） 在非绝对手术适应症的首次尽量选择非损伤的保守治疗2） 包括有损伤的微创介入等均排在保守治疗方法后，在保守无效的情况下再考虑其他治疗3） 单纯的突出可考虑微创治疗，不要考虑介入治疗或者常规手术4） 复杂性突出（多个部位突出）应该考虑常规手术治疗，不宜考虑微创和介入5） 伴随严重椎间管狭窄、黄韧带肥厚的情况，应该考虑选择常规手术6） 椎间盘突出有较重钙化者应该选择常规手术7） 年老体弱者尽量进行保守治疗8） 腰椎间盘膨出或者轻度突出的，一般采用保守治疗，严重突出或者脱出的应该选择微创治疗或者手术治疗非手术治疗：非手术治疗是改变腰椎间盘组织与受压神经根的相对位置或部分回纳，减轻对神经根的压迫，松解神经根粘连、消除神经根炎症，解决症状。（方法：休息、药物治疗、物理治疗、封闭疗法等）非手术治疗适应症：1） 初次发作，病程较短者（2个月以内）2） 病程虽长，但是症状和体征较弱3） 经影像学检查腰椎间盘突出较小4） 由于个人身体其他因素不适合手术者非手术方法治疗无效情况：1）在保守治疗的情况下，任何方向的活动都不能减轻症状，甚至症状逐渐加重；2）出现无法忍受负荷体位，被迫处于侧卧屈髋屈膝体位；难以控制的疼痛；3)神经症状持续加重，下肢特定区域出现无力，麻木，感觉减弱甚至消失；4)或者出现马尾综合征，出现排尿困难，进而反常性尿失禁甚至出现大便失禁。这一切预示着保守治疗无效，需要参考门诊医生或主治医生的建议进行后续的治疗。手术治疗：手术的治疗比非手术短期效果要好，可短期内缓解症状；选择手术的的情况分为两类：绝对适应症和相对适应症。绝对适应症：出现这种症状的必须需要手术并且尽早手术效果越好，避免发生不可逆的损害。1） 马尾综合症：导致活动受限的腰腿痛，下肢麻木无力，出现排尿困难或大便失禁2） 严重麻痹（下肢的肌力小于3级，出现在自主情况下无法抬腿）相对适应症：为至少4周的非手术治疗无效的持续神经根痛病1） 巨大的突出间盘导致严重的坐骨神经痛，镇痛药和非甾体抗炎药无效2） 持续的轻度感觉运动障碍（肌力<3级）并且坐骨神经痛>6周3） 持续的根性腿痛，保守治疗6到8周无效4） 持续的根性腿痛合并椎管狭窄疼痛以坐骨神经近端为主，腰脊椎旁明显压痛点并沿坐骨神经向下肢放射，咳嗽、解手、弯腰、下蹲等增加负压动作可加重疼痛。手术并发症与发生概率：1） 不同程度神经损伤或神经系统损害加重（1%）；2） 脑脊液漏（2%）3） 大血管或肠道损伤（0.04%）不管非手术治疗还是手术治疗，治疗是具有目的性：1） 缓解疼痛2） 恢复神经功能3） 恢复日常活动能力4） 回归工作岗位及闲暇活动预防：日常生活中拖地、扫地或者用吸尘器吸地等劳动要小心，尽量保持身体直立从地上捡东西时，最好保持腰部以上身体直立的姿势先蹲下，而不要直接大幅度弯腰去捡。从高处拿东西时，严禁身体向后仰，要保持直立。在抱小孩时最好靠近自己的身体，离的太远会增加腰部负担；不要长时间保持一个姿势，避免过度劳累，工作一段时间后稍作运动，或按摩一下腰腿部，或做一会儿体操，并保持正确姿势，以缓解腰部肌肉的紧张；走路时多运用腹部肌肉，站立时不要双腿同时并齐长时间站立；睡软硬适度的硬板床，饭后不要长时间看电视；避免寒冷、潮湿的居住及工作环境，在寒热交接的季节注意避免腰椎疾病的复发；一种锻炼腰椎的简单方法：坐在椅子上，双手交叉抱颈，向前挺腹，向后仰头，坚持 2～3 分钟然后放松，工作间隙，重复做以上动作三五次，对颈椎、腰椎都有很好的拉伸作用。

成人脊柱侧凸是指在骨骺成熟后，一般认为 20岁以后发现的脊柱侧凸畸形，分为两种类型，一种是指出现于骨骺成熟之前，却在骨骼成熟后进行治疗的脊柱侧凸；另一种指那些重新发生的脊柱侧凸，它们常常是继发于比如退行性改变等代谢或者其他原因的脊柱侧凸。成人脊柱侧凸的患病率为 1.4%到 12%，随着社会人口老龄化的趋势，其发病率逐年升高。与青少年脊柱侧凸不同，成人脊柱侧凸往往较青少年更为僵硬，还常合并椎管狭窄与神经根性症状以及全身其他器官系统的疾病，如高血压，冠心病，糖尿病等，因而成人脊柱侧凸手术治疗历来是脊柱侧凸学界的重点难点，其风险和产生并发症的可能性相对青少年脊柱侧凸要大得多。对于成人脊柱侧凸而言，获得脊柱平衡，减缓疼痛，获得坚强融合是手术最主要的目的，同时矫正畸形带来的外观改善亦能缓解患者社会心理的异常。老年退变性脊柱侧凸患者的特点是：①畸形多位于腰段及胸腰段；②除僵硬的冠状面畸形外，通常还合并严重的矢状面失平衡，如平背综合症等，有时矢状面的畸形是引起症状的主要原因；③通常合并存在其他多种退变性问题，如椎管狭窄，椎间盘突出，骨质疏松等，导致患者显著的腰痛和神经、脊髓压迫症状，是患者就诊的主要原因。成人脊柱侧凸的手术指征针对手术指征可以把病人分为两类：一 .年轻的成年人（ 40岁）以下手术指征：1 胸弯 45到 60度，合并慢性疼痛，保守治疗无效。2 患者本人无法忍受的严重畸形3 畸形进展明显。二 . 老年退变性脊柱侧凸患者常常有如下主诉，指征是：1 弯曲的进展合并冠状面或是矢状面的失平衡。2 椎管狭窄引起的腰腿痛或是腰弯合并根性痛症状。3 胸椎畸形严重导致肺功能显著降低，排除肺源性疾病。成人脊柱侧凸手术并发症与青少年脊柱侧凸相比，成人手术的并发症往往要多，要重。包括术后钉道疼痛，假关节，失平衡，感染及肺部并发症等，但随着手术技术，麻醉技术，围手术期处理等综合水平的提高，越来越多的成人脊柱侧凸患者接受了手术，缓解了疼痛，恢复挺拔，提高了生活质量，重燃了信心。评论成人脊柱侧凸是脊柱侧凸领域研究的热点和难点，不仅国内，国际亦如此。近年来，在成人脊柱侧凸治疗方面取得了突破性进展，成人脊柱侧凸获得了满意的神经功能的改善以及躯干平衡的重建，取得了良好的效果。

生长发育期间原因不清的脊柱侧凸称为特发性脊柱侧凸。青春期是骨骼生长发育迅速的阶段，也是侧凸进展增快的时期。脊柱侧凸不仅造成躯干畸形、塌陷、疼痛等症状，影响日常生活和工作，对心理健康也造成极大危害。发病较早或严重的脊柱侧凸还会导致肺发育不良，肺不张、心肺功能不全和截瘫等严重并发症。早期发现，早期干预，是治疗成功的关键，那么如何早期发现脊柱侧凸呢?1. 观察双侧的肩部、肩胛骨、腰凹、骨盆，是否对称。即有无高低不平。倾斜、旋转、侧弯的症状，不对称者为异常。 2. 让孩子站直、双臂向前伸直，手心并拢同时向前低头，弯腰。双手对准两脚中间位置。此时从后面观察双侧腰背部是否对称，有一侧隆起者为异常。对称者为异常。如果您的孩子出现上述症状，建议您尽快带孩子去正规医院就诊、治疗。脊柱侧凸的治疗方法有哪些？脊柱侧凸的治疗可分为两大类，即非手术治疗和手术治疗。其中，非手术治疗方法中最主要和最可靠的方法是支具治疗。一般20度以内的特发性脊柱侧凸，可先进行严密观察，如果每年加重超过5度，则应进行支具治疗。首诊25度～40度的青少年特发性脊柱侧凸，应立即进行支具治疗，因为这一组病人60%以上会发展加重。而胸弯大于45度、胸腰弯/腰弯大于35度者，支具治疗不能控制，或侧弯快速进展者，以及腰背疼痛明显或者有神经压迫症状者都需尽早进行手术治疗。

外地患者住院前，需要1、先在当地办理转诊，2、再在天津医院办理住院手续－－否则回到当地，可能无法报销。3、有些地方的医保机构比较简便、友善－－可先住院，再凭证明文件回当地报销。一般的手续是：1、当地医院开具转诊证书2、天津医院门诊确诊，开住院条3、等候通知住院。当通知后、来办理住院时，正常交费（现金或者支票），住院治疗4、术后出院时，开诊断证明、复印住院病历、开具费用清单、转诊证明签字盖章5、回当地医院报销一般脊柱术后输液24~48小时，糖尿病、体质差的患者适当延长。一般普通术后3~5天出院，胸椎、畸形、肿瘤等大手术可能5~7天可以出院。多数外地患者建议做火车的卧铺，或者轿车的副驾驶位置大致放平，偶有叫急救车的--外地的也行。如果实在担心，可在附近旅馆住1星期，安心之后再回家。天津医院的病案室，位置：B座二楼病案室电话：天津医院的总机60911000--转病案室，或者60913000--转病案室需要本人、或者本人授权的家人（有签字的授权书）直接来医院的病案室，带着患者本人的身份证这是为了避免泄露患者的个人隐私如果是法院、公安局、律师等需要相应的介绍信如果是住院患者，准备出院前，可以通过病房护士介绍，联系病案室：提出具体复印内容、委托书、预留经费。如果是已经出院，复印需患者本人（带本人身份证），或者患者代理人（带着双方的身份证、患者签名的委托书），直接到病案室复印。

宁尚龙1,2，陈仲强1*，马信龙2,苗军2（1.北京大学第三医院骨科，北京，100091；2.天津医院脊柱外科，天津，300211）摘要：临床上，胸椎黄韧带骨化（TOLF）是引起胸椎管狭窄的最常见、最重要的原因，近年来逐渐得到国内外学者的关注而成为骨科的一个研究热点。流行病学研究显示其多发生于亚洲黄种人，发病机制尚不明确。文献报道了各种致病因素，包括遗传，局部损伤和力学因素，慢性退变，内分泌、微量元素异常及饮食代谢异常等。TOLF往往合并椎间盘突出或后纵韧带骨化等颈、胸、腰椎疾患，且病变分布节段也存在变化，可发生于1节到全胸椎，故其临床表现复杂，容易漏诊和误诊。治疗上手术切除骨化病灶是唯一有效的手段。TOLF压迫胸脊髓时临床症状重，若不及时手术减压挽救神经功能，预后较差。手术过程中脊髓损伤风险亦较大，可给患者带来灾难性后果。因此对该病的病因、诊断、治疗方案、疗效预后的认识有待深入探讨。本文将对该病目前新近的基础和临床研究进展作一综述。关键词：黄韧带,异位性骨化,胸椎,治疗结果,黄韧带骨化,发病机制黄韧带骨化（Ossification of ligament flavum，OLF）是脊柱韧带异位骨化性疾病的一种，是韧带内纤维组织转化为骨性组织的过程。该病最早于1912年由Le Double首先发现并报道。Polgar在1920年最先在文献中描述了OLF的X线影像学表现。OLF在颈椎、胸椎、腰椎均可发生，以胸椎特别是下胸椎（T9~T12）最为常见，年龄分布多见于40~60岁。胸椎黄韧带骨化（Thoracic ossification of ligament flavum，TOLF）是引起胸椎管狭窄的主要原因，起病隐匿，临床上压迫脊髓神经可引起感觉运动障碍及二便功能障碍，手术是其唯一有效的治疗手段。TOLF往往临床症状重，若不及时手术减压解除压迫来挽救神经功能，预后较差。迄今为止TOLF发病机制尚不清楚，其诊断和治疗均是临床上不易解决的问题。本文将对该病目前基础和临床研究的进展作一综述。1病因与发病机制1.1力学因素临床及基础研究证实，应力在TOLF的发生发展过程中起着至关重要的作用［1］。OLF好发的下胸椎和胸腰段是脊柱从相对固定的胸段向活动度较大的腰段过渡的区域，该区域的黄韧带可能受到较大的牵张应力的影响；OLF好发于胸腰段也可能与局部关节突关节的解剖结合方向有关，这些小关节的运动方式增加了局部旋转不稳定及微量移动。此外，动物实验表明局部的反复应力可以导致脊柱韧带内软骨形成［2］。临床也发现存在节段不稳的脊柱韧带骨化的患者中骨化往往发展迅速，Kaneyama等［3］研究了无系统疾病和家族病史的年轻棒球运动员中OLF的发生情况，认为反复的局部旋转机械应力可能是导致OLF发生的重要原因。细胞学研究也发现牵张应力对黄韧带细胞成骨具有促进作用。Fan等［4］证实牵张应力可以诱导黄韧带细胞向成骨方向分化，其中转录因子osterix是感受应力刺激并调节成骨分化的关键因子，在TOLF进程中起着关键作用。Cai等［5］发现培养的OLF细胞中β-链蛋白（β-catenin）、骨桥蛋白、Runt相关转录因子2（Runx2）和转录因子Sox9的mRNA表达水平显著高于非OLF细胞，在施加了24 h周期性牵张应力后，OLF细胞中β-catenin、Runx2、Sox9和骨桥蛋白的表达均有明显升高，且呈现一定的时间依赖性，该研究初步证实了牵张应力和β-catenin信号在调控OLF细胞向软骨分化中的协同作用，认为应力可通过β-catenin信号通路促进软骨细胞分化，进一步促进软骨内骨化形成。1.2遗传因素及种族差异TOLF主要发生在东亚黄种人，尤其高发于日本、中国等国家，少见于欧美白色人种与非洲地区［6-7］。这一明显的种族地域差异现象表明，易感基因可能在TOLF发病过程中起着关键作用。Kong等［8］发现中国汉族人群染色体21q22.3上COL6A1启动子区的单核苷酸构象多态性与TOLF发病关系密切。其他目前报道的与TOLF有关的易感基因还包括Runx2、骨形态发生蛋白（BMP）4及主要组织相容性复合体DQα1（HLA-DQA1）等。1.3分子生物学因素许多细胞因子在OLF发病过程中起重要作用，其中包括BMP、软骨源性形态发生蛋白1（也称生长分化因子5，GDF-5）及转化生长因子-β（TGF-β）等。BMP-2是目前唯一能独立诱导异位骨化的蛋白因子，它可以诱导黄韧带内的纤维母细胞分化为软骨细胞。Hou等［9］将重组人骨形态发生蛋白2（recombinant human bone morphogenetic protein 2，rh-BMP-2）装载于Ⅰ型胶原后，置于大鼠胸腰段黄韧带局部硬膜外间隙，分别在第1、3、9周进行黄韧带中骨化病灶形成情况的组织学检查，发现rh-BMP-2诱导的OLF为典型的软骨内成骨，类似于临床OLF的病理特征，在第1周时韧带椎板的附着处发现少量异位骨化，第3周时韧带腹侧结构被骨组织代替，第9周可见韧带完全骨化。Zhong等［10］发现GDF-5可通过活化ERK1/2和p38MAPK信号通路诱导黄韧带细胞成骨分化，GDF-5可促进碱性磷酸酶及骨钙素的表达，且该作用具有时间和剂量依赖性。此外，一些转录因子和炎性细胞因子在OLF的发病过程中也起到了重要作用。Uchida等［11］发现OLF的骨化过程与转录因子特殊表达所致的软骨细胞分化有关，OLF韧带细胞中Sox9、Runx2、肌节同源盒基因2（Msx2）和激活蛋白1（AP-1）的表达水平与非OLF组存在显著差异。Ren等［12］研究认为炎症因子白细胞介素（IL）-6和肿瘤坏死因子（TNF）-α在OLF的发病中起到了至关重要的作用。Park等［13］通过体外实验发现炎性细胞因子IL-6、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、TNF-α及NO在黄韧带肥厚骨化中发挥重要作用，在炎性因子处理的黄韧带细胞中，Ⅰ、Ⅴ、Ⅺ型胶原蛋白和骨钙素的DNA合成以及mRNA表达显著增加，代表骨结节形成的Von Kossa染色也呈现阳性。1.1.4其他因素文献报道退变因素、内分泌代谢、饮食习惯等也与TOLF的发病有关［14］。患有肥胖症、糖尿病、强直性脊柱炎、氟骨症、钙磷代谢异常等代谢性疾病者更易发生OLF［1］。2.2影像学表现及分型胸椎侧位片是检查TOLF的基本初筛手段，TOLF多表现为椎间孔处钩状或鸟嘴样的占位。可以根据形态分为棘状型、鸟嘴型、结节型和线样型等{Miyakoshi,2003#478}{Miyakoshi,2003#478}{Miyakoshi,2003#478}，发生率分别为65.5%、17.7%、8.4%和8.4%［15］。但是X线检查也具有一些局限性，其中包括肩部及肝脏对上胸椎和胸腰段的遮挡影响以及早期的骨化在平片上很难辨认等。目前CT和MRI在TOLF的影像学诊断中起重要作用，两者可分别在轴位和矢状位显示TOLF的形态、位置、骨化情况及神经压迫情况。其中CT能更好地反映骨化程度，而MRI则能更好地反映脊髓神经受压情况，两者联合有利于TOLF的诊断。TOLF的CT形态学分类有多种，其中常用的Sato分型最为经典，TOLF在横断面上分为侧方（lateral）、延伸（extended）、扩大（enlarged）、融合（fused）和结节（tuberous）五型［16］，其中前三型可归为非融合型，后两型可归为融合型。另外也有学者分为三型：单侧（unilateral）、双侧（bilateral）和融合型（bridged）［17］。CT分型目前常被用于评估TOLF手术的预后情况。但其只是形态上的分型，各型TOLF对椎管侵占的程度并没有量化。北京大学第三医院在TOLF的病例对照研究中根据CT影像测量椎管矢状径、椎管发育性矢状径、椎管面积、椎管发育性面积，计算出椎管矢状径残余率、椎管面积残余率，认为TOLF椎管侵占程度与神经损害程度有关，CT椎管面积残余率小于80%可作为TOLF引发脊髓损害的影像学标准。Feng等［18］进一步在手术治疗TOLF研究中发现，CT横断面椎管前后径残余率（旁正中）与术前JOA评分是影响手术疗效的重要因素，旁正中椎管前后径残余率<60%时诊断TOLF引发脊髓损害的灵敏度为95.5%、特异度为95.5%（图1）。另外，在MRI横断面可将TOLF分为四度。Ⅰ度：黄韧带骨化存在，硬膜囊尚未受压或刚接触。Ⅱ度：硬膜囊受压变形，脊髓未受压。Ⅲ度：硬膜囊受压致局部闭塞，骨化韧带已接触脊髓表面，脊髓未明显受压变形。Ⅳ度：脊髓受压致明显变形。也有报道在矢状位MRI上将TOLF分为圆隆（round）型和鸟嘴（beak）型［17］。AB为椎管横径，经过AB的垂直线为椎管侧界（即AC、BF），分别在椎管正中线、侧界及两者中线与骨化的交点E、C、D测量椎体后缘到骨化表面的距离作为TOLF侵占下的椎管前后径Fig.1 Measurement of the paramedian sagittal diameter based on CT scans图1旁正中椎管前后径的测量方法此外，根据TOLF在影像学上的分布特点，陈仲强等［19］将其分为局灶型、跳跃型和连续型骨化。在一项针对中国南方人群无症状志愿者的全脊柱MRI检查中，Guo等［20］发现TOLF发病率为3.8%（66/1 736），其中单节段TOLF占68.2%，而≥2个节段者占31.8%（其中11例为连续型，10例为跳跃型）。Lang等［6］报道在对993例因胸部症状就诊患者行CT检查时发现TOLF发生率为63.9%，其中29.3%的TOLF为单节段，而70.7%为多节段，但在多节段患者中，大部分（86.1%）为节段连续的双节段患者。而陈仲强等［21］在随访到的82例TOLF术后患者中发现，局灶型占11.0%、连续型占53.6%、跳跃型占35.4%。Li等［22］报道在40例手术治疗的TOLF患者中，局限型（两节段以内）占25%，连续型（＞2节段）占60%，同时非连续型占15%。结合目前的资料，TOLF中单节段或双节段在总体人群中的发病率更高，但是进展至手术的患者中似乎多节段更多。3临床表现TOLF早期未压迫脊髓或神经时无明显症状，不易被发现；早期压迫也仅表现为以下肢无力、发僵为特征的间歇性跛行或并发腰腿疼痛。典型的TOLF表现为胸髓受压引起的下肢上运动神经元损害的症状和体征。但是位于下胸椎或胸腰段的TOLF由于对脊髓腰膨大或圆锥造成压迫，可能表现为下运动神经元损害或混合型损害。总之，TOLF临床表现复杂多样，临床上需仔细甄别并结合影像学检查才能作出正确诊断［1,15-16,19］。4治疗4.1手术治疗手术减压是目前TOLF唯一有效的治疗方法，对仅压迫硬脊膜囊而无脊髓损害表现者，可暂给予密切观察。对TOLF压迫脊髓产生症状或体征者应积极行减压手术。手术基本采用后路减压，报道的术式有全椎板切除、椎板开窗、半椎板切除、椎管扩大成形术及椎间孔切开术等［17,19］。目前已基本达成共识，后路减压范围包括椎板及关节突内侧半，即“椎管后壁”，临床上大多采用北京大学第三医院早期提出的“揭盖式”整块切除，该术式效率高，而且关节突内外缘中线正对硬膜囊外缘，操作安全［23］。其他报道的减压技术包括“漂浮法”和“根黄通道法”［24］等，也有学者使用导航［25］及内镜技术［26］分别进行了初步探索。王岩等［27］使用超声骨刀在TOLF等胸椎管狭窄症的减压手术中取得了良好的效果，认为超声骨刀增加了手术的安全性和有效性。临床资料显示TOLF患者合并脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）或颈椎后纵韧带骨化（Ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL）的比例高达37.5%~48.8%［28］，孙垂国等［29］通过计算JOA脊髓功能评分得到上肢功能评分构成比，认为其＞36%有合并胸椎管狭窄症的可能，若＞43%则肯定合并；进一步研究认为上胸椎OLF合并CSM者应一期行颈椎和上胸椎脊髓减压术，下肢症状严重而上肢症状轻微者应先行胸脊髓减压术，上、下肢症状均重者应一期或分期行颈脊髓减压术和胸脊髓减压术，而分期手术者的手术间隔时间不宜过长。TOLF也常合并发生胸椎OPLL或胸椎间盘突出（thoracic disc herniation，TDH）。Hou等［30］报道的309例TOLF患者中有41.4%合并OPLL或TDH。当脊髓前后均受压迫需充分减压时，传统的手术方案是采取前后联合入路，其创伤及神经损伤风险均较大。Tomita最早提出了环形减压术，陈仲强改进了脊髓环形减压术，术中切除双侧关节突后沿椎体侧面行骨膜下剥离，从椎体的后外侧切除椎间盘或骨化的后纵韧带，这样既可以避免对脊髓的牵拉损伤，又可以解决上胸椎前路手术因纵隔影响而存在的较大风险［23］。4.2疗效评价既往多项研究证实胸椎管后壁切除减压术是治疗TOLF的安全有效的手术方式，在相关的多项手术疗效研究中未发现有显著影响的因素包括性别、年龄、骨化分型、体质量指数、吸烟史、饮酒史、糖尿病、矢状位分型（圆隆型和鸟嘴型）、CT横断面分型、是否内固定以及有无合并其他脊柱疾患等［31-32］。回顾文献，针对其他可能影响手术疗效因素的研究也有不同结果。有研究认为术前病程是显著因素［21，33-34］，有的则认为只是有影响趋势而无统计学意义［35］。另外，术前神经功能情况与手术疗效关系的报道结果也不尽相同［36］。但最新的一些研究表明，术前病程［32,37］及术前神经功能评分［34,37］对手术疗效的影响差异有统计学意义。此外，一些临床资料显示多节段TOLF的预后与单节段明显不同。Gao等［34］研究发现累及多节段（≥5）的TOLF手术疗效明显差，且具有统计学意义。Kawaguchi等［31］报道TOLF受累节段多时术后恢复情况虽然没有统计学意义，但是呈现出较差的趋势。另外，一些5年以内的随访研究均显示病变节段位于中胸椎的TOLF手术后疗效更差［32,38］，但孙垂国等［35］在对44例TOLF患者平均8.5年的随访研究中发现，减压节段累及T10~L2节段者远期疗效较限于T1~T9范围内患者差，认为这与手术部位缺乏胸廓支撑及局部继发节段不稳定有关。另外，Ando等［33］在一项多中心研究中发现硬膜骨化也会明显导致手术疗效差。但最近其他一些研究均未发现TOLF合并硬膜骨化会导致手术疗效差［32,35,37］。Li等［32］也发现TOLF患者在MRI上发生髓内信号改变时将导致术后疗效较差。但近来另一些研究则认为髓内信号改变与术后疗效无关［31,33,34］。除上述因素外，Kawaguchi等［31］报道大拇趾关节处位置感受损是影响TOLF术后疗效的重要因素。另外也有研究显示连续型的前纵韧带骨化是术后疗效差的危险因素［33］。4.3并发症TOLF常见的手术并发症包括脊髓或神经根损伤、硬脊膜损伤及脑脊液漏、硬膜外血肿形成、术后脊柱失稳甚至后凸畸形等。其中以硬脊膜损伤合并脑脊液漏最为常见［39］，其发生的主要原因是严重骨化致硬脊膜受压，继而发生硬脊膜粘连甚至骨化。Sun等［40］在对266例TOLF患者的研究中发现硬脊膜损伤合并脑脊液漏的发生率为32%，硬膜骨化发生率为25.3%。术中及时细致的硬脊膜修补可减少脑脊液漏的发生，术后脑脊液漏患者经俯卧位及持续引流后95.5%可一期痊愈，少数需要穿刺及清创缝合［41］。TOLF最严重的并发症是术后截瘫，可能与术中脊髓损伤或术后血肿有关。5小结TOLF的发病机制尚不清楚，可能为多种因素综合造成。该病临床表现复杂，容易漏诊、误诊，故应密切结合患者临床表现及影像学检查来诊断和治疗。目前通用术式为椎体后壁切除减压，合并脊髓腹侧压迫时可行经关节突椎管环形减压术，同时也要依据患者病变具体情况选择适宜的手术方案。总之，我们需要将基础与临床研究有机结合，进一步阐明TOLF的发病机制，并且努力寻找和完善更加准确有效的诊断及治疗手段，以使该病得到有效的预防，以期获得更好的治疗效果。

本文作者：宁尚龙，天津市天津医院脊柱外科，副主任医师，受中国医师协会资助在美国Cleveland Clinic Foundation进行Fellowship访学。2018年美国骨科医师学会（AAOS）年会于3月6日-10日在路易斯安纳州的海港之城新奥尔良举办，新奥尔良以当地特色的美食和爵士乐闻名于世，法国区（French Quarter）是当地最著名的景区，汇集了当地著名的饭店和酒吧街，游客常年络绎不绝。本次年会的地点就在离法国区约1公里左右的Morial Convention Center（图1）。成立于1933年的AAOS享有极高的学术影响力，本次会议上超过有650家公司及10000个参展商对科研成果及产品进行了展示，并吸引了来自世界各地约30000名骨科医师及相关人员参会。图1：Morial Convention Center本次会议分为继续教育课程（每堂课程均需额外付费）、论文发言交流、骨科手术视频交流、纸质壁报交流（图2）、专家答疑、WorkShop和厂家展区等若干大类。其中继续教育课程包括主题发言、专题病例分组讨论、手术技术课程等，脊柱方面主要为成人脊柱畸形在手术细节、技术要点、手术范围评估以及并发症方面的内容；早发性、先天性、青少年脊柱侧弯及神经肌肉型脊柱侧弯的病因分析及治疗；常规颈椎及腰椎疾病治疗指南、手术技术选择及并发症的处理；ALIF、LLIF、OLIF及TLIF等椎间融合技术的作用及选择；骨质疏松、骨折及退变性侧弯畸形等老年性脊柱疾患的治疗；脊柱微创减压及融合技术、Mis-TLIF、导航及机器人技术及Mis-ACR（前柱松解）等新技术的学习；脊柱转移瘤的现代治疗技术；颈椎创伤新理念的阐述等等（图3）。特别的，腰椎疾患合并髋部疾患的诊治要点和手术策略也有专门的教育教程进行探讨，可见骨科亚专科之间的学科交叉也越来越重要。相反的，国内如火如荼的经皮椎间孔镜技术等却没有专门的教育课程，在治疗理念方面国内外还是存在一定的区别。而在圆桌分组讨论课程中，由业内大咖主持及进行专题演讲，并提出经典病例供大家深入讨论和分组发言，形式轻松活跃，对大家感兴趣的临床关键问题进行了深入辩论和交流（图4）。图2：互动活跃的专题病例分组讨论会场图3：火热的继续教育课程会场图4：壁报展区技术展示及视频交流板块是国内大型会议中较为欠缺的一项内容。但在AAOS年会中却十分的火热，甚至还设立了专门的奖项。技术展示交流的内容也五花八门，但是视频制作方面都非常用心，让人一目了然，获益匪浅，本次AAOS会议的骨科手术视频更是多达数百例。脊柱方面参加Scientific Exhibits的作品包括有上胸椎VCR截骨矫形技术治疗颈胸段侧后突畸形；颈椎创伤2018指南分析；急性神经根压迫的靶点治疗；运动员的腰椎损伤及查体新进展；脊柱内植物失败原因分析；以及青少年特发性脊柱侧凸手术中双棒差异化预弯矫形技术要点等。（图5-7）图5：青少年特发性脊柱侧凸手术中双棒差异化预弯矫形技术图6：视频交流展区图7：视频展区（获奖作品）参展商展区中展示了一些最新的产品，包括智能医疗、手术机器人技术（图7）及新型材料等高科技创新，也包括专门行膝踝肘腕关节检查的CT（图7）等新型设备。脊柱方面有可行站立位检查的磁共振机器，这在一些体位性脊柱疾患，如腰椎管狭窄中的诊断十分重要。另有适用于腰椎后路的可撑开融合器，可以在cage打入椎间隙后再撑开，在旋转手柄撑开过程中还确定了合适的扭矩以保证撑开力不会过大或过小，避免了cage过大引起的神经根及硬脊膜损伤（图8）。此外，骶髂关节融合螺钉可以很好的进行骶髂关节融合固定，螺钉半径较大，中空还有侧孔，可以进行有效的植骨融合，对治疗骶髂关节疼痛或腰椎长节段融合引起的骶髂关节炎可能具有较好的疗效（图9）。另外有厂家对脊柱皮质骨螺钉及Mid-LIF技术进行了展示，这也将是微创手术的一种良好选择。图8：手术机器人技术及膝踝肘腕关节CT图9：可撑开融合器此外，本次会议AAOS学会联合CSRS、NASS、ASIA（American Spinal Injury Association）、SRS各学会除了共同参与每日的主题课程外，在最后一天还专门安排了脊柱学会联合会（FOSA，Federation of Spine Association）学术活动，各学会分时段进行针对性的专业学术演讲，内容精彩、实用性强。本次会议也注重国际交流，除参会代表来自世界各地外，还邀请了意大利做为列席的特别邀请国进行精彩的专场演讲。另外，美国海军及陆军也参与了本次会议并在展区进行展示与骨科医生就战争外科学等创伤急救及军事劳损性疾病等进行交流（图10）。本次AAOS大会内容丰富、紧凑有序，参会的各国骨科医师们学习热情高涨，茶歇午餐及休息期间同道之间交流的也是骨科临床与基础的各种问题，大家既促进了学术交流，也收获了友谊。为期5天的AAOS已在密西西比河畔圆满谢幕，2019年拉斯维加斯再见！

如何用手机翻拍X线片，磁共振片子，CT片子进行网络求医、病例讨论及保留资料 马真胜 刀客居 此篇文字即适合于网络求医的患者及家属，也适应于医生同行们保存资料以及远程会诊和病例讨论。 医生及患者通用：如何用手机翻拍X线片，磁共振片子，CT片子进行网络求医、病例讨论及保留资料 现在基本上人人都有手机，患者通过手机微信，QQ, 各种医疗APP，寻找相应的医生给自己远程诊疗，越来越普遍。 医生通过各种网络平台，比如微信群，电子邮件等，进行远程病例讨论和会怎也越来越普及。 患者或者家属用手机翻拍自己检查的影像资料，通过上述方式发给医生进行咨询，或者医生用手机翻拍患者的影像资料，与其他同行进行远程会诊和讨论，经常有发出来的片子翻拍质量太差，无法使用。 下面几张病人翻拍后通过网上传来的图片，倾斜、反光，透亮能看到窗外的风景，没法看，属于废图，对于医生阅片是毫无意义的。 文章转自：https://mp.weixin.qq.com/s/0SDayufEmH-gtNOqykirrQ